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学年（必須）
—小学校１年生小学校２年生小学校３年生小学校４年生小学校５年生小学校６年生中学校１年生中学校２年生中学校３年生高校１年生高校２年生高校３年生
*中高生は英検短期コースのみの受付となります。

性別（必須）
男性女性

教室選択（必須）
東松山校

コース選択（必須）
小学生 1コマ学童コース 税込5,500円小学生 2コマ学童コース 税込9,900円小学生 3コマ学童コース 税込14,300円小学生 2コマコース 税込16,500円小学生 3コマコース 税込20,900円小学生 通い放題コース 税込26,400円中高生 英検 1ヶ月2コマコース 税込26,400円中高生 英検 3ヶ月2コマコース 税込72,600円中高生 英検 3ヶ月4コマコース 税込79,200円中高生 英検 6ヶ月2コマコース 税込132,000円

希望教科（必須）
*学童コースは「シャドーイング」「プログラミング」から選択。
シャドーイング英検プログラミング中学英語中学数学中学地理中学歴史中学理科中学国語

希望受講時間（必須）
*時間割を必ず確認をお願いします。
*学童コースは火水木金の17:40-18:40限定となります。
火曜日17:40 – 18:40火曜日18:50 – 19:50火曜日20:00 – 21:00水曜日16:30 – 17:30水曜日17:40 – 18:40水曜日18:50 – 19:50水曜日20:00 – 21:00金曜日16:30 – 17:30金曜日17:40 – 18:40金曜日18:50 – 19:50

希望開始日（必須）例：2021-01-01

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住所（郵便番号からお願いします）（必須）

電話番号（緊急時に利用できる番号）（必須）

メールアドレス (必須)

重要事項（必須）
初回お支払いは、受講料の他に入学金と教材費がかかります。
入学金は 11,000円（税込）となります。
教材費 教科書代や問題集代は実費になります。書店でご購入いただく教科書もあります為、事前にご確認ください。
お支払いはカード払いとなり、請求書がメールにて送信されます。
お子様による他の生徒さんや当塾への迷惑行為が発覚した際、当塾の判断で退塾をお願いする場合があることをご理解お願いします。
成長の個人差があることを理解し、短期間で結果が出ない場合もありえることをご理解お願いします。

重要事項について理解しました

受講者の保護者である私は、士心塾への入会を申込みします

*送信ボタンを押すと、お申し込み自動返信メールが届きます。届かない場合は、入力したメールアドレスが間違っているか、迷惑メールに振り分けられた可能性があります。その際は迷惑メールをご確認いただき、そこにも届いていないようでしたら、もう一度お申し込みをお願いします。それでも届かない場合は、メニューのお問い合わせからご連絡ください。